SAĞLIKTA KATILIM PAYI SORUNU
18 Eylül 2009 tarihli Resmi Gazete Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yayımlanan “2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” ile Sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları şahıslardan ve Maliye Bakanlığı tarafından yayımlanan 12 sıra numaralı “Tedavi Katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ” ile de Memurlar ve Yeşil Kartlılar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları şahıslardan alınan Kayılım payları yükseltilerek Özel Kurumlar ile Resmi Kurumlar arasında açık bir fark yaratılmış ve Aile Hekimlerinde Yaptırdıkları muayeneler için de katılım payı alınması düzenlenmiştir.
Her iki düzenleme ile aynı şekilde;
- Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerinde : 2 TL
- İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında : 8 TL,
- Özel sağlık kurumlarında : 15 TL,
Katılım payı alınacağı düzenlenmiş ve kişilerin ayakta tedavilerinde hekim ve diş hekimi muayeneleri sonucunda reçete düzenlenmemesi veya reçete edilen ilaçların temini amacıyla eczanelere müracaat edilmemesi durumunda; birinci basamak sağlık kuruluşları ile aile hekimliği muayenelerinde katılım payı alınmayacağı, ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları ile özel sağlık kurumlarındaki muayenelerde yukarıdaki tutarlardan 3 TL indirim yapılacağı hükme bağlanmıştır.
Katılım Payları ile ilgili olarak Resmi Kurumların gösterdiği bu yaklaşım, daha önce bu konuda verilmiş olan Danıştay Kararlarına aykırı olup, bu kararların uygulanmayacağının ve bu şekilde Yargı Kararlarına saygı gösterilmeyerek hukuk devleti olmaktan uzaklaşıldığının çok açık bir göstergesidir. 18 Eylül Tebliğleri ile yapılmak istenen düzenlemelerin hukuka aykırı oldukları şu şekilde açıklanabilir.
1- KONU İLE İLGİLİ DAHA ÖNCE VERİLMİŞ YARGI KARARLARI
Bu konuda daha önce verilmiş Yargı Kararlarına bir göz atmak gerekirse;
- Sigortalılar için; Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 29/10/2008 tarihli 27012 2. mükerrer sayılı Resmi Gazetede 6 sıra nolu 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği yayımlanmış ve SGK’lı hastalardan katılım payı alınabileceği düzenlenmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumunun bu genelgesinin yürütmesi, Danıştay 10. Dairesi tarafından 2008/11388 esas numaralı karar ile hem yönetmelik ile düzenlenmesi gereken mevzuatın tebliğ ile düzenlenmesinin hatalı olması, hem de Özel sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuranlardan 10 TL alınırken, kamu kurumlarına başvuran hastalardan daha düşük katılım payı alınmasının objektif bir gerekçesinin bulunmaması. gerekçeleri ile durdurulmuştur.
- Kamu Personeli için ise; Maliye Bakanlığı tarafından 31/12/2008 tarihli 27097 sayılı 7. mükerrer sayılı Resmi Gazetede 7 sıra nolu Tedavi Katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ yayımlanmıştır. Bu tebliğe karşı Türkiye Kamu-Sen Sendikasının açtığı davada da; Danıştay 10.Dairesince verilen 2009/1926 E sy. Karar ile 5928 sy yasa ile Resmi ve Özel Sağlık Kuruluşlarından farklı miktarlarda Katılım Payı alınmasını gerektirir bir düzenleme yapılmamasına rağmen tebliğ ile farklılık yaratıldığı ve hastaların önceki basamaklardan sevkli olup olunmadığın da dikkate alınmadığı için yürütmenin durdurulması kararı verilmiştir.
2- KONU İLE İLGİLİ YASAL DÜZENLEMELER
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun,5917 sy Torba Kanun ile değişik "Katılım Payı Alınması" başlıklı 68. maddesinde, 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden, ayakta tedavide hekim ve diş hekimine muayene olmak suretiyle yararlananlardan, iki lira tutarında katılım payı alınacağı; katılım payı tutarının, yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılacağı düzenlenmiştir. Ayrıca; Torba Kanun ile getiilen düzenlemeye göre; Kurum, belirlediği katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığı basamak, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucusu niteliğinde olup olmaması, önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı gibi hususları göz önünde bulundurarak on katına kadar artırmaya ve sağlık hizmeti sunucuları için farklı belirlemeye yetkilidir.
5928 sy. 2009 Yılı Merkezi Bütçe Kanununun 28.maddesi ile benzer bir şekilde; Memurlar ve Yeşil Kart Sahipleri ile Bakmakla yükümlü Oldukları Şahısların Ayakta Tedavi ve Muayenelerinden 2 YTL Katılım Payı alınacağı düzenlenmiş ancak daha sonra 25/6/2009 tarihli ve 5917 sayılı kanunun 26 ncı maddesiyle 178 sayılı Maliye Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnameye eklenen geçici 8 inci ve 9.madde ile; memurlar ve yeşil kart sahiplerinin ve bakmakla yükümlü oldukları yakınları için sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve bu konuya ilişkin usul ve esasları aşağıda belirtilen temel ilkeler çerçevesinde Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tespit etmeye Maliye Bakanlığı yetkili kılınmış ve bu kişilerin ayakta tedavilerinde hekim ve diş hekimi muayenelerinden 2 Türk Lirası katılım payı alınması hükme bağlanarak durum tekrar edilmiştir.
Ayrıca; Katılım payı tutarının birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar aynı tutarlara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yapılan muayenelerde ise müracaat edilen sağlık kurumunun yer aldığı basamak, sağlık kurumunun resmi ve özel sağlık kurumu niteliğinde olup olmaması, önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı gibi hususları göz önünde bulundurarak on katına kadar artırmaya ve sağlık kurumları için farklı belirlemeye Maliye Bakanlığı yetkili kılınmıştır.
3- DÜZENLEMELERİN HUKUKSAL ANALİZİ
Yukarıda da gösterildiği üzere; Sigortalıların ve Memurların muayenelerinden Katılım Payı alınabilmesinin hukuken dayanakları vardır. Sorun 18 Eylül Tebliğleri ile yapılmak istenen düzenlemelerin, Yasal dayanaklarına uyup uymadığı ve önceki Yargı Kararlarına aykırı hareket edildiği noktasındadır.
Danıştay’ca Memurlar ile ilgili verilmiş olan karar, Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğünce 04.09.2009 tarihinde yayımlanan genelge ile; “Memurlardan Katılım Payı alınabilmesi için mevzuatta bir düzenleme olmadığı” gerekçesi ile iptal edilmiş olarak algılanmıştır.
Danıştay’ın verdiği Yürütmeyi Durdurma kararlarından sonra Meclisten çıkarılan 5917 sy. Torba Kanun ile Maliye Bakanlığı'na ve Sosyal Güvenlik Kurumuna kurumlar arasında fark yaratabilme ve Maliye Bakanlığı’na Katılım Payı alabilme yetkisi verilerek konunun yasal temelleri hazırlanmıştır.
Sigortalılar için verilmiş olan kararda da 5510 sy. Yasanın açık düzenlemesine göre; Katılım Payı ile ilgili usul ve esasların Yönetmelik ile düzenlenmesi gerekirken Tebliğ ile düzenlenmesi hatalı bulunmuştur.
Her ne kadar Kurum tarafından Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği çıkarılmış ise de; bu yönetmeliğin "Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı" başlıklı 33. maddesi ile "Katılım payı tahsili" başlıklı 37. maddesinde, Yasanın 68. maddesi tekrarlanmış olup, kapsamda bulunan hak sahiplerinin ödeyeceği katılım payı tutarının ve bu payın tahsiline ilişkin usul ve esasların belirlenmesine yönelik bir düzenleme yapılmamıştır. Dolayısı ile 18 Eylül tarihli Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına dair Tebliğ ile getirilen Katılım Paylarının Arttırılmasına ilişkin 1.madde yönetmelik ile düzenlenmesi gereken durumun tebliğ ile düzenlenmiş olması sebebi ile halen daha hukuka aykırıdır.
Sigortalılar için yayımlanan tebliğ için yukarıda bahsedilen farklı durumdan başka her iki tebliğin de ortak hukuka aykırılık sebepleri mevcuttur. Şöyle ki;
Danıştay tarafından hem Sigortalılar hem de Memurlar için yapılan değişikliklerin yürütmesinin durdurulması kararının esas yönünden gerekçesi; özel sağlık kurum ve kuruluşları ile kamuya ait sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuran hastalardan, katılım payının farklı alınmasına olanak sağlayan bir kural bulunmamasına karşın yapılan düzenlemede; kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşunun, aynı basamakta yer almış olsa dahi, özel sağlık kurum ve kuruluşuna başvuran hastadan, kamuya ait sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuran hastalara nazaran daha yüksek tutarda katılım payı alınması kurala bağlandığı ve özel sağlık kurum ve kuruluşları ile kamuya ait sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuran hastalardan, katılım payının farklı alınmasını gerektiren nesnel ve somut bir neden gösterilmediğidir.
Hekimlerin Kısmi Zamanlı olarak çalışabilmesi de; Yönetmelik ile getirilen değişikliklere bir örnektir. 11 Mart Yönetmeliğinin 3.maddesi ile getirilen değişiklik ile Kısmi Zamanlı Çalışma; “Bir hastane veya tıp merkezinde kadrolu çalışan tabip ve uzman tabibin, günlük çalışma saatleri açıkça belirli olmak kaydıyla fizik mekânları yeterli olan özel sağlık kurum veya kuruluşlarında sözleşmeye bağlı çalışmasıdır.” Olarak tanımlanmıştır. Yine aynı maddeye göre; Kısmî zamanlı çalışma, en fazla iki tıp merkezi ve/veya özel hastanede yapılabilir. Muayenehanede çalışılacak ise, muayenehanenin yanında başka bir tıp merkezi veya özel hastanede çalışılabilir.
